Διαχείριση Άρθρων

Τενοντοπάθεια ! Στο παρών άρθρο με την υπογραφή του κυρίου Γκέλση Ιωάννη Φυσικοθεραπευτή και επιστημονικά υπεύθυνου του θεραπευτηρίου Kinesiotherapy, θα μιλήσουμε για μύθους αλλά και αλήθειες γύρω απο το θέμα των τενοντοπαθειών. Ποια η συμβολή της σύγχρονης αποκατάστασης?

Τενοντοπάθειες: Μύθοι – Αλήθειες και Σύγχρονη Αποκατάσταση

Ξεκινώντας ας διαλύσουμε μερικούς μύθους…
• Οι τένοντες εμφανίζουν φλεγμονή μόνο όταν κοπούν ή τραυματιστούν, γι’ αυτό και ο όρος τενοντίτιδα δεν αφορά όλες τις παθολογικές καταστάσεις των τενόντων. Στις φλεγμονώδεις καταστάσεις οι τένοντες εμφανίζουν πάχυνση.
• Σε περιπτώσεις μακρόχρονης καταπόνησης που οδηγεί σε παθολογία, η φλεγμονή δεν είναι ο κυρίαρχος μηχανισμός που προκαλεί την τενοντοπάθεια. Παρ’ όλα αυτά υπάρχουν φλεγμονώδεις ουσίες και σε αυτές τις περιπτώσεις, οι οποίες όμως επηρεάζουν την επούλωση του τένοντα και οδηγούν στον εκφυλισμό του.
• Οι αλλαγές στη δομή του τένοντα δε σχετίζονται πάντα με την ένταση του πόνου. Βέβαια, οι παθολογικές αλλαγές στους τένοντες σε βάθος χρόνου, αυξάνουν το ρίσκο να εμφανίσουν συμπτώματα όπως πόνος και μειωμένη λειτουργικότητα.
Συνεπώς η αντιμετώπιση δυσλειτουργιών στους τένοντες είναι πολύ πιο εξειδικευμένη από το “βάλε πάγο” - “ξεκούραση”.

Βασίζεται στην σωστή λήψη ιστορικού και στην κλινική εξέταση, για να γίνει η σωστή κατηγοριοποίηση της παθολογίας και να σχεδιαστεί κατάλληλα το πλάνο θεραπείας.

Ανατομία
Οι τένοντες είναι σχηματισμοί ινώδους συνδετικού ιστού που συνδέουν τους μυς με τα οστά, μεταδίδοντας τη μηχανική δύναμη των μυϊκών συσπάσεων σ’ αυτά. Αποτελούνται από πυκνό συνδετικό ιστό, ινοκύτταρα και ίνες κολλαγόνου. Εκφύονται από τις μυϊκές ίνες και καταφύονται σε οστικά σημεία.
Ιστολογικά οι τένοντες αποτελούνται από ίνες συνδετικού ιστού οργανωμένες σε παράλληλες σειρές μέσα σε θήκες. Αποτελούνται από νερό σε ποσοστό 30%, ενώ βασικό συστατικό του στερεού τμήματός τους είναι το κολλαγόνο σε ποσοστό 80%.Περιέχουν επίσης ελαστίνη σε ποσοστό 2%, πρωτεογλυκάνες 1-5% και 0,2% ανόργανες ουσίες, όπως χαλκός, μαγνήσιο και ασβέστιο.

Εμβιομηχανική
Οι τένοντες αποτελούν σημαντικό στοιχείο του κινητικού συστήματος. Έχουν χαρακτηριστικές εμβιομηχανικές ιδιότητες, όπως αυξημένη μηχανική αντοχή και ελαστικότητα που τους επιτρέπει να μεταφέρουν και να μεταδίδουν μεγάλα μηχανικά φορτία (δυνάμεις) αποτελεσματικά. Επιπλέον έχουν την ικανότητα να προσαρμόζουν τη δομή και λειτουργία τους ανάλογα με τη μηχανική φόρτιση που δέχονται.
Η προσαρμοστικότητα τους οφείλεται στην παρουσία ινοβλαστών, ενώ τα πρώιμα βλαστοκύτταρα, που πρόσφατα ανακαλύφθηκαν, επίσης παίζουν σημαντικό ρόλο στη συντήρηση και αποκατάσταση των τενόντων, αφού μπορούν να ανανεώνονται και να μετατρέπονται σε ώριμους ινοβλάστες. Η φυσιολογική φόρτιση είναι επωφελής, η υπερβολική φόρτιση αντίθετα ή η αχρησία τους, μπορεί να αποβεί καταστροφική.
Ο μηχανισμός πρόκλησης διαφέρει ανάλογα με το σημείο εντόπισης αλλά και το είδος της αθλητικής δραστηριότητας. Το ίδιο και η βαρύτητα της κάκωσης.

Οι τενόντιες κακώσεις διακρίνονται σε:
1. Οξείες κακώσεις (τραύμα, μερική ή ολική ρήξη τένοντα)
2. Χρόνια σύνδρομα - σύνδρομα από υπέρχρηση ή καταπόνηση (τενοντοπάθεια, χρόνια τεντοντίτιδα, τενοντοελυτρίτιδα)
Τα συμπτώματα και σημεία των τενόντιων ρήξεων κυμαίνονται από την απλή ενόχληση και τοπική ευαισθησία (Πρώτου βαθμού), μέχρι την παρουσία έντονου πόνου και μείωση της λειτουργικότητας της άρθρωσης (δευτέρου βαθμού) αλλά και την αδυναμία κίνησης του μυός (τρίτου βαθμού). Σε κάποιες περιπτώσεις συνυπάρχει οίδημα και αιμάτωμα και τα συμπτώματα συνήθως επιδεινώνονται μετά την άσκηση.

Ορολογία:
• Τενοντίτιδα: καθορίζει μια κατάσταση εκφυλισμού του τένοντα (ρήξη και διάσπαση των τενόντιων ινών), η οποία συνοδεύεται από αντίδραση φλεγμονής.
• Τενόντωση: καλείται η χρόνια εκφύλιση του τένοντα χωρίς ιστολογικά σημεία φλεγμονώδους αντίδρασης.
• Παρατενοντίτιδα : ορισμένοι τένοντες, όπως ο Αχίλλειος, έχουν γύρω τους ένα λεπτό περίβλημα ιστού, που ονομάζεται παρατένοντας. Όταν αυτός ο ιστός φλεγμαίνει, η κατάσταση αυτή ονομάζεται παρατενοντίτιδα.
• Ενθεσοπάθεια: είναι διαταραχή των περιφερικών συνδέσμων ή των προσφύσεων των μυών.

Αποκατάσταση
Τις τελευταίες δύο δεκαετίες, αναπτύχθηκε μια καλύτερη κατανόηση της διαδικασίας της βλάβης στους τένοντες.
Πρόσφατα ερευνητικά στοιχεία υποστηρίζουν την ιδέα του "να κοιτάμε πέρα από τον τένοντα", για να αντιμετωπίσουμε τους εξωγενείς και τους εγγενείς παράγοντες που σχετίζονται με την τενοντοπάθεια, συμπεριλαμβανομένης μιας εξατομικευμένης εμβιομηχανικής προσέγγισης.
Η πρόκληση με την τενοντοπάθεια είναι ότι ο πόνος στον τένοντα είναι ιδιαίτερα επίμονος και δεν συσχετίζεται πάντοτε με τις παθολογικές μεταβολές του τένοντα .Πρόσφατα, έχουν προταθεί τροποποιημένες σωματοαισθητικές αντιλήψεις (δηλαδή ευαισθητοποίηση του νευρικού συστήματος) ως ένας εναλλακτικός ή συμπληρωματικός μηχανισμός που υποκρύπτει τον επίμονο πόνο των τενόντων.
Η σύγχρονη θεραπεία της τενοντοπάθειας απαιτεί από τον φυσιοθεραπευτή να διερευνήσει τον σύνδεσμο μεταξύ των συμπτωμάτων (κυρίως του πόνου) και των φορτίων.
Καθ’ όλη τη διάρκεια της αποκατάστασης, υπάρχουν διάφορα είδη φορτίων προς διαχείριση όπως η ισομετρική/ισοτονική/έκκεντρη/μειομετρική/πλειομετρική/ συστολή, ο χρόνος των φορτίων, η αποθήκευση και η απελευθέρωση της ενέργειας, ο χρόνος ανάπαυσης μεταξύ των επαναλήψεων κ.α.
Ουσιαστικά, αυτές οι έννοιες υπογραμμίζουν την ανάγκη για βέλτιστη φόρτωση του τένοντα χρησιμοποιώντας τις διαδικασίες τροποποίησης των συμπτωμάτων.
Για παράδειγμα στο κάτω άκρο (Αχίλλειο τένοντα, επιγονατιδικός τένοντας), φαίνεται ότι ο πόνος μέχρι 5/10 κατά τη διάρκεια και μετά την προπόνηση δεν είναι επιβλαβής και μπορεί να είναι επιθυμητή. Οι περισσότεροι συγγραφείς υποδεικνύουν ότι η αύξηση του πόνου εντός των 24 ωρών μετά την προπόνηση (συγκεκριμένα το επόμενο πρωί) πρέπει να σημειωθεί. Αν τα συμπτώματα είναι χειρότερα, τότε ίσως είναι ένδειξη της υπερφόρτωσης και να απαιτηθεί εκ νέου διαμόρφωση των φορτίων αποκατάστασης.

Πρόληψη
Η άσκηση έχει αποδειχθεί ως η καλύτερη συντηρητική θεραπεία για την αποκατάσταση της τενοντοπάθειας. Η τένοντες χρειάζεται να φορτίζονται σταδιακά ώστε να αναπτύξουν μεγαλύτερη αντοχή σε φορτία ανάλογα με τις ανάγκες του αθλήματος ή της θέσης που αγωνίζεται ο κάθε αθλητής. Πολλές από τις ανωτέρω καταστάσεις μπορούν να αποφευχθούν με καλή προθέρμανση, σωστή προπόνηση και τεχνική, χρήση του κατάλληλου εξοπλισμού και τήρηση των κανόνων ασφαλείας.
Τα τελευταία χρόνια, έρευνες υποστηρίζουν πως η διατροφή φαίνεται να ευνοεί τις θεραπευτικές διαδικασίες των τραυματισμών των τενόντων και είναι πιθανό να διαδραματίσουν ρόλο ως εργαλείο πρόληψης. Ωστόσο, απαιτείται περισσότερος χρόνος για την καλύτερη κατανόηση του τρόπου με τον οποίο οι ουσίες αυτές αλληλοεπιδρούν με τη βιολογία των κυττάρων και των ιστών.

Βιβλιογραφία:
JL Cook, SI Docking “Rehabilitation will increase the ‘capacity’ of your…insert musculoskeletal tissue here….” Defining ‘tissue capacity’: a core concept for clinicians (2015)
Macdermit et al. “Outcome evaluation in tendinopathy” (2015)
Michener et al. “Not All Tendons Are Created Equal: Implications for Differing Treatment Approaches” (2015)
Morrissey et al. “Guidelines and Pathways for Clinical Practice in Tendinopathy: Their Role and Development” (2015
Plinsinga et al. “Evidence of Nervous System Sensitization in Commonly Presenting and Persistent Painful Tendinopathies: A Systematic Review” (2015)
Ryan et al. “Should We Care About Tendon Structure? The Disconnect Between Structure and Symptoms in Tendinopathy” (2015)
Alex scott et al. “Tendinopathy: Update on Pathophysiology” (2015)
Vicenzino et al. “Tendinopathy: Evidence-Informed Physical Therapy Clinical Reasoning” (2015)
Tanusha B. Cardoso et al. Currents trends in Tendinopathy management (2016)

Γκέλσης Ιωάννης
Φυσικοθεραπευτής,ΟΜΤ
Επιστημονικά Υπεύθυνος Φυσικοθεραπευτηρίου “Kinesiotherapy”
Επιστημονικός Συνεργάτης Α.Π.Θ.